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言いたい放題乳腺外科コラム

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手術可能初期乳がんの全身療法に関する
  • 2019.06.26(Wed)
  • No.3060

手術可能初期乳がんの全身療法に関するCancer Care Ontario Guidelineに対する、American Society of Clinical Oncologyの推奨アップデート 。

"Role of Patient and Disease Factors in Adjuvant Systemic Therapy Decision Making for Early-Stage, Operable Breast Cancer: Update of the ASCO Endorsement of the Cancer Care Ontario Guideline."
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.19.00948
https://DOI:10.1200/JCO.19.00948

●Guideline Question
初期乳がん患者の全身療法決定に有用なリスク予測因子は何か?
●Target Population
全身療法の適応となる、あるいはそれを受けている初期乳がん (stages I to IIA, T1N0-1, T2N0, T2N1) 女性患者。
●Target Audience
腫瘍内科医、病理医、外科医、腫瘍専門看護師、患者およびその介護者。
●Updated and New Recommendations
乳がん全身療法の決定に際して、臨床医と患者は意志決定の共有が必要である。
●Oncotype DX Updated Recommendations:ホルモンレセプター陽性/HER2陰性/リンパ節転移陰性のすべての患者に対する適応事項
 ・50歳以上/Oncotype DX recurrence score (RS) 26未満の患者、あるいは50歳未満で RS 16未満の患者は、化学療法による利益がほとんど認められない。臨床医は内分泌療法単独が選択肢となる (Type: evidence based, benefits outweigh harms; Evidence quality: high; Strength of recommendation: strong)。
 ・50歳未満/RS 16-25の患者に対して、臨床医は内分泌療法+化学療法が選択肢となる (Type: evidence based, benefits outweigh harms; Evidence quality: intermediate; Strength of recommendation: moderate)。
 ・RS 30以上の患者には内分泌療法+化学療法の適応とすべきである (Type: evidence based, benefits outweigh harms; Evidence quality: high; Strength of recommendation: strong)。
 ・専門員会の合意として、RS 26-30の患者に対して、内分泌療法+化学療法が選択肢となる (Type: informal consensus; Evidence quality: insufficient; Strength of recommendation: moderate)。
●MammaPrint Assay Recommendations from the ASCO 2017 Biomarkers Guideline
 ・Estrogen receptor (ER) 陽性/progesterone receptor (PR) 陽性/HER2陰性/リンパ節転移陰性で、MINDACT臨床カテゴリーで高再発リスク患者は、化学療法の効果が限定的な予後良好群を判別して化学療法を回避するために、MammaPrint assay実施が選択肢となる (Type: evidence based, benefits outweigh harms; Evidence quality: high; Strength of recommendation: strong)。
 ・ER陽性/PgR陽性/HER2陰性/リンパ節転移1-3個で、MINDACT臨床カテゴリーで高再発リスク患者は、化学療法の効果が限定的な予後良好群を判別して化学療法を回避するために、MammaPrint assay実施が選択肢となる。しかし、このような患者、特にリンパ節転移2-3個の患者では化学療法の利益は除外できないことを説明すべきである (Type: evidence based, benefits outweigh harms; Evidence quality: high; Strength of recommendation: moderate)。
 ・ER陽性/PgR陽性/HER2陰性/リンパ節転移1-3個で、MINDACT臨床カテゴリーで低再発リスク患者は、化学療法の効果が限定的な予後良好群を判別して化学療法を回避するために、MammaPrint assayは使用すべきではない。このような患者に対するMammaPrintのエビデンスは不十分である (Type: informal consensus; Evidence quality: low; Strength of recommendation: moderate)。
 ・HER2陽性患者において、臨床医は全身療法の指標としてMammaPrint assayを行うべきではない。HER2陽性患者へのMammaPrintの役割を明らかにする追加研究が必要である (Type: informal consensus; Evidence quality: low; Strength of recommendation: moderate)。
 ・ER陰性/PgR陰性/HER2陰性患者において、臨床医は全身療法の指標としてMammaPrint assayを行うべきではない (Type: informal consensus; Evidence quality: insufficient; Strength of recommendation: strong)。
●Cancer Care Ontario Guideline Recommendations from 2016 Endorsement
 ・初期乳がん患者における全身療法の意志決定において、Cancer Care Ontario guidelinは以下の事項を推奨している。
  (a) リンパ節転移状況、腫瘍径、ER、PgR、HER2、腫瘍グレード、リンパ管侵襲の評価は予後因子、予測因子として有用である。
  (b) Oncotype DX score (ホルモンレセプター陽性/N0 or N1mic or ITC/HER2陰性症例において) とAdjuvant! Onlineはリスク層別化ツールとして選択肢となる。
  (c) 年齢、閉経状態、合併症は考慮すべきである。
 ・全身化学療法に認容性がある場合、以下の腫瘍因子を認めた場合は化学療法を考慮すべきである。
  (a) 1個以上のマクロリンパ節転移
  (b) 腫瘍径5mm以上/ER陰性/グレード3
  (c) HER2陽性
  (d) 腫瘍径5mm以上/リンパ節転移陰性/その他再発高リスク因子あり
  (e) Adjuvant! Onlineで10年乳がん死亡リスクが10%以上
 ・腫瘍径5mm以上/リンパ節転移陰性患者において、グレード3、triple-negative、リンパ管侵襲陽性、Oncotype DX recurrence scoreで10年遠隔再発リスクが15%以上、HER2陽性の場合は、化学療法の適応とすることができる。
 ・腫瘍径5mm以上/リンパ節転移陰性患者において、その他再発リスクがなければ、化学療法の有益性は乏しい。HER2陰性/ER強陽性かつPgR強陽性の場合、ミクロリンパ節転移陽性、あるいは腫瘍径5mm未満、Oncotype DX recurrence scoreで10年遠隔再発リスクが15%未満では、化学療法は不要であろう。