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言いたい放題乳腺外科コラム

不定期に当院の今日の乳がん・乳がん検診乳腺外科診療におけるコラムを掲載しております。

進行がん患者が予期せぬ入院となった場合の約半数では
  • 2017.09.09(Sat)
  • No.2526

進行がん患者が予期せぬ入院となった場合の約半数では担当医より蘇生術に関する説明がなく、入院中を通して蘇生術の意思確認が行われていない。急激な病状悪化でDNRを決定した場合は、DNR決定から死亡までの期間が短く、緩和医療専門医の介入が少なく、予期しない入院中死亡が多く、ホスピスでの死亡が少ない 。

"Processes of code status transitions in hospitalized patients with advanced cancer."
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.30969/full

2014年9月〜2015年10月までに Massachusetts General Hospital に予定外入院となった成人進行がん患者728例・1,047入院を対象に、終末期の蘇生術に関する意思確認 code status の変更過程を検討した。進行がん患者の定義は、化学療法のオーダーより治癒企図治療が行われていない症例とした。Code status は 1) 患者 or 家族の意志をまったく推測できない、2) 患者 and/or 家族の意志が確認済み、3) 蘇生術は行わない do not resuscitate or intubate (DNR)、の3段階に分類した。
●入院中に担当医より code status に関する質問がなく、入院中を通して「まったく推測できない」から変わらなかった場合は1,047入院中555入院 (53%) であった。「まったく推測できない」から「確認済み」に変わった場合は12.6%、入院中を通して「確認済み」は1.5%、入院中を通して「DNR」は2.5%、「まったく推測できない」から「DNR」に変わった場合は26.8%、「確認済み」から「DNR」に変わった場合は3.4%であった。
●入院中に code status が「まったく推測できない」あるいは「確認済み」から「DNR」に変更となった患者は、728例中275例 (26.3%) であった。このうち実は入院前から「DNR」を希望していた134例とcode statusの変更過程が不明確な8例を除外した133例について、code status 変更理由を解析した。抗がん治療の中止を決定した場合が47例 (35.3%)、急激な病状悪化による場合が42例 (32.0%)、終末期蘇生術の不利益について患者と家族に教育した結果である場合が42例 (32.0%) であった。
●抗がん治療中止決定や急激な病状悪化の場合と比較して、終末期蘇生術の不利益に関する教育の場合は患者と十分な議論が行われていた例が多く (抗がん治療中止決定 85.1%、急激な病状悪化 67.4%、終末期蘇生術の不利益に関する教育95.3%; p=0.002)、緩和医療専門医の介入例が多く (抗がん治療中止決定 13.3%、急激な病状悪化 4.7%、終末期蘇生術の不利益に関する教育40.5%; p<0.0001)、code status 変更から死亡までの期間が長かった (抗がん治療中止決定 22日、急激な病状悪化 8日、終末期蘇生術の不利益に関する教育42日; p=0.0001)。抗がん治療中止決定や終末期蘇生術の不利益に関する教育の場合と比較して、急激な病状悪化の場合は予定外入院中の死亡が多く (抗がん治療中止決定 14.3%、急激な病状悪化 48.7%、終末期蘇生術の不利益に関する教育27.8%; p=0.002)、ホスピスでの死亡が少なかった (抗がん治療中止決定 0.95%、急激な病状悪化 51.3%、終末期蘇生術の不利益に関する教育63.9%; p=0.018)。

ベルーガクリニックの知識

ベルーガクリニックは、このような国内でエビデンスを基づく適切な診療を行う全国トップクラスの専門医の知識を終結し、日々web会議を行っております。

長谷川善枝先生
弘前市立病院 乳腺外科科長
弘前大学医学部臨床教授
日本乳癌学会評議員
柏葉匡寛先生
ブレストピア宮崎病院
副院長
日本乳癌学会評議員
大地哲也先生
東京女子医科大病院
外科 助教
日本乳癌学会専門医
津川浩一郎先生
聖マリアンナ医科大学病院
乳腺・内分泌外科教授
日本乳癌学会理事
吉村吾郎先生
市立岸和田市民病院
乳腺外科 部長
日本乳癌学会評議員
原文堅先生
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乳腺科・化学療法科
がん薬物療法専門医
飛田陽先生
鹿児島大学 大学院
医歯学総合研究科
腫瘍学講座
病理学分野 准教授
柴田伸弘先生
宮崎大学医学部付属病院
がん診療部 助教
がん薬物療法専門医
日本乳癌学会専門医