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言いたい放題乳腺外科コラム

不定期に当院の今日の乳がん・乳がん検診乳腺外科診療におけるコラムを掲載しております。

第15回 St. Gallen International Expert Consensus Con
  • 2017.08.07(Mon)
  • No.2501

2017年3月に開催された第15回 St. Gallen International Expert Consensus Conference のまとめ 。

"De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017."
https://academic.oup.com/…/De-escalating-and-escalating-tre…

★ Treatment recommendations for loco-regional therapy
■浸潤性乳がんへの手術
 ●断端
  ○縮小:インク断端陽性でなければ追加切除や乳房切除は回避する
  ○拡大:生物学的悪性度の高い症例を含めて、十分な断端が確保できた場合の追加切除は勧められない
 ●多発・他中心性乳がん
  ○縮小:断端陰性で乳房照射可能な例であれば乳房温存手術の適応がある
  ○拡大:それ以外では乳房切除が勧められる

■非浸潤性乳管がんへの手術
 ●断端
  ○縮小:追加切除を回避するための断端距離は2 mmが必要である
  ○拡大:十分な断端が確保されていれば追加切除は勧められない

■術前化学療法によりダウンステージされた場合の手術
 ●乳房手術
  ○縮小:残存腫瘍を切除すべきで、化学療法前腫瘍占拠部位を切除すべきではない
  ○拡大:化学療法抵抗性の症例では化学療法前腫瘍占拠部位を切除すべきである
 ●断端
  ○縮小:単発腫瘍ではインク断端陰性を目指す
  ○拡大:多中心性あるいは散在性残存腫瘍では、断端距離 2 mmを確保できなければ追加切除を考慮する
 ●化学療法前cN0に対するセンチネルリンパ節生検
  ○縮小:多くの場合はセンチネルリンパ節生検の適応となる
  ○拡大:センチネルリンパ節転移陽性であれば腋窩リンパ節郭清を行うべきである
 ●化学療法前cN+に対するセンチネルリンパ節生検
  ○縮小:3個以上のセンチネルリンパ節が摘出された場合に限り、センチネルリンパ節生検には妥当性がある
  ○拡大:臨床試験以外では、多くの例で腋窩リンパ節郭清が勧められる

■放射線治療
 ●寡分割照射
  ○縮小:50歳以上のリンパ節転移陰性例には寡分割照射が強く勧められる
  ○拡大:それ以外では標準的乳房照射を考慮する
 ●部分乳房照射
  ○縮小:ASTRO/ESTRO 低リスク群、特に全身ホルモン療法が行われる場合には部分乳房照射を考慮する
  ○拡大:それ以外では全乳房照射を考慮する
 ●ブースト照射
  ○縮小:60歳以上、低グレード、生物学的特性が良好、いずれかの場合はブースト照射を省略する
  ○拡大:それ以外ではブースト照射を考慮する
 ●乳房切除後照射
  ○縮小:pT1-2、リンパ節転移1-3個、生物学的特性が良好、すべてを満たせば乳房切除後照射の省略を考慮する
  ○拡大:pT3 あるいはリンパ節転移4個以上では、乳房切除後照射の適応である
 ●領域リンパ節照射
  ○縮小:臨床的予後不良因子を伴わないリンパ節転移1-3個であれば、領域リンパ節照射の省略を考慮する
  ○拡大:臨床的予後不良因子 (40歳未満 / ER陰性あるいは低発現 / グレード3 / 高度脈管侵襲 / リンパ節転移4個以上) を伴うpN1であれば、領域リンパ節照射の適応である

★ Definition of subtypes
■Triple negative:ER陰性、PgR陰性、HER2陰性

■ホルモンレセプター陰性 かつ HER2陽性:ASCO/CAPガイドラインに準じる

■ホルモンレセプター陽性 かつ HER2陽性:ASCO/CAPガイドラインに準じる

■ホルモンレセプター陽性 かつ HER2陰性:ER and/or PgR 陽性細胞1%以上
 ●高レセプター、低増殖能、低グレード (luminal A-like)
  ○可能であれば多遺伝子解析にて予後良好を確認
  ○臨床病理学的低リスク例 (pT1a, pT1b, G1, ER high, pN0) では遺伝子解析の意義は認められない
 ●中間
  ○可能であれば多遺伝子解析にて予後中間を確認
  ○予後、ホルモン療法や化学療法の意義は確立されていない
 ●低レセプター、高増殖能、高グレード (luminal B-like)
  ○可能であれば多遺伝子解析にて予後不良を確認
  ○明らかな高Ki67やグレード3を伴った低ER/低PgR例
■注意点
  ○Basal like と HER2-enriched は遺伝にアッセイのみで定義されるものである

★ ER陽性 & HER2陰性に対する推奨全身療法
■高ER、低腫瘍量 (pT1a, pT1b)、リンパ節転移陰性、低増殖能、低グレード あるいは 低遺伝子リスク
 ●推奨治療:閉経状態に応じたホルモン療法単独が推奨される
  ○閉経前
   ・タモキシフェン5年投与が推奨される
   ・縮小:卵巣機能抑制治療を併用しない5年以上のタモキシフェン治療に意義は認められない
   ・拡大:ー
  ○閉経後
   ・タモキシフェンあるいはアロマターゼ阻害剤の5年投与が推奨される
   ・縮小:パネリストの大半は5年以上のホルモン療法には否定的であった
   ・拡大:ー

■高/中間ERおよびPgR、中間腫瘍量 ( pT1c, pT2, pN0 or pN1 [1-3個])、中間あるいは高増殖能、中間あるいは高グレード and/or 中間遺伝子リスク
 ●推奨治療:閉経状態に応じたホルモン療法と化学療法の併用が推奨される
  ○閉経前、リンパ節転移陰性、中間遺伝子リスク
   ・タモキシフェン、あるいは卵巣機能抑制治療とエグゼメスタンの併用が推奨される
   ・縮小:ー
   ・拡大:症例によっては化学療法の追加や、タモキシフェン5年以上を考慮する
  ○閉経前、リンパ節転移陽性、中間/高遺伝子リスク
   ・多くの例で卵巣機能抑制治療とエグゼメスタンの併用と化学療法が推奨される
   ・縮小:ー
   ・拡大:化学療法とタモキシフェン5年以上を考慮する
  ○閉経後、リンパ節転移陰性、中間遺伝子リスク
   ・多くの例でアップフロント・アロマターゼ阻害剤と化学療法が推奨される
   ・縮小:ー
   ・拡大:ビスフォスフォネート
  ○閉経後、リンパ節転移陽性、中間/高遺伝子リスク
   ・化学療法とアロマターゼ阻害剤3-5年での開始が推奨される
   ・縮小:ー
   ・拡大:リスクと認容性を考慮してアロマターゼ阻害剤の延長。ビスフォスフォネート。デノスマブは骨健康関連有害事象の発生を減少させる

■中間/低ERおよびPgR、高腫瘍量 ( T3 and/or N2-3)、高増殖能 / 高Ki67、中間ー高遺伝子リスク
 ●推奨治療:化学療法と閉経状態に応じたホルモン療法が推奨される
  ○閉経前、高リスク
   ・化学療法と、化学療法後に閉経状態とならなければ卵巣機能抑制治療とアロマターゼ阻害剤の併用が推奨される
   ・縮小:ー
   ・拡大:リスクと認容性を考慮してアロマターゼ阻害剤の延長
  ○閉経後、高リスク
   ・化学療法とアロマターゼ阻害剤が推奨される
   ・縮小:ー
   ・拡大:リスクと認容性を考慮してアロマターゼ阻害剤の延長。ビスフォスフォネート。デノスマブは骨健康関連有害事象の発生を減少させる

★ Triple negative とHER2 positive に対する推奨全身療法
■Triple negative、pT1aN0
 ●推奨治療:ー
 ●縮小:ルーチンの化学療法は推奨されない
 ●拡大:ー
■Triple negative、Higher T and N
 ●推奨治療:Stage II or III では術前化学療法を考慮する。化学療法にはアンスラサイクリンとタキサンを含めるべきである
 ●縮小:Dose-dense 化学療法は一部のパネリストのみから支持されている
 ●拡大:術前化学療法後の残存腫瘍に対する治療にコンセンサスは得られていない

■ER陰性、HER2陽性、pT1aN0
 ●推奨治療:全身療法は不要
 ●縮小:全身療法は不要
 ●拡大:ー
■ER陰性、HER2陽性、pT1b,cN0
 ●推奨治療:化学療法とトラスツズマブの併用が推奨される
 ●縮小:パクリタキセルとトラスツズマブの併用を考慮する
 ●拡大:高リスク例 (リンパ節転移陽性あるいはER陰性) ではペルツズマブとトラスツズマブの併用により生存率が改善する
■ER陰性、HER2陽性、、Higher T and N
 ●推奨治療:Stage II or III では術前治療が好まれる。パクリタキセルとトラスツズマブの併用を考慮する。レジメンはアンスラサイクリン→タキサン+トラスツズマブ12ヶ月とする
 ●縮小:TCH レジメンも許容される
 ●拡大:ペルツズマブとトラスツズマブの併用はオプションである。高リスク例 (リンパ節転移陽性あるいはER陰性) ではペルツズマブとトラスツズマブの併用により生存率が改善する。

■ER陽性、HER2陽性
 ●推奨治療:上記に閉経状態に応じたホルモン療法を追加する
 ●縮小:ー
 ●拡大:ER陽性例の一部では、トラスツズマブ1年投与後のneratinibは再発を抑制する可能性がある

ベルーガクリニックの知識

ベルーガクリニックは、このような国内でエビデンスを基づく適切な診療を行う全国トップクラスの専門医の知識を終結し、日々web会議を行っております。

長谷川善枝先生
弘前市立病院 乳腺外科科長
弘前大学医学部臨床教授
日本乳癌学会評議員
柏葉匡寛先生
ブレストピア宮崎病院
副院長
日本乳癌学会評議員
大地哲也先生
東京女子医科大病院
外科 助教
日本乳癌学会専門医
津川浩一郎先生
聖マリアンナ医科大学病院
乳腺・内分泌外科教授
日本乳癌学会理事
吉村吾郎先生
市立岸和田市民病院
乳腺外科 部長
日本乳癌学会評議員
原文堅先生
国立病院機構
四国がんセンター
乳腺科・化学療法科
がん薬物療法専門医
飛田陽先生
鹿児島大学 大学院
医歯学総合研究科
腫瘍学講座
病理学分野 准教授
柴田伸弘先生
宮崎大学医学部付属病院
がん診療部 助教
がん薬物療法専門医
日本乳癌学会専門医